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投保婴儿突然死亡背后的理赔疑团
媒体来源: 法制周报的BLOG
 保险理赔有猫腻?举证难成维权瓶颈
  
  投保婴儿突然死亡背后的理赔疑团
  
  本报记者 骆昌红 实习生 邓梦阳
  
  3月10号,湖南沅江市南大膳镇村民刘大爷向《法制周报》新闻热线0731-84802117投诉称,去年年底,家人在泰康人寿保险股份有限公司为半岁大的孙女购买了一份保险,每年交保险费3000元,保险金额6万元。按约定,保单于2011年1月2日开始生效,但孙女于2月9日下午睡在床上疑因窒息身亡,家人随即向保险公司报案,但保险公司最终却认定小孩属疾病死亡,拒绝按意外死亡的理赔金额来赔偿。刘大爷认为保险公司不能证明孙女是因疾病死亡,就应按意外身亡来理赔。疾病死亡与意外死亡的赔付金额相差达20倍,双方也就死亡原因的举证责任归属纠缠不休。
  
  半岁婴儿身故死因成谜
  
  据刘大爷介绍,2010年6月11日,孙女刘丹在沅江市南大中心医院顺产出生,孩子身体各方面都正常。因为孩子的父母亲在外打工,所以孩子从满月起就交由自己和老伴抚养。孩子半岁大时,家人在泰康人寿保险股份有限公司给她购买了保险,保单上标注有“终身寿险(万能型),每年交保险费3000元,保险金额6万元,于2011年1月2日开始生效”等字样,购保时业务员还称“被保险人若意外死亡,合同24个小时内生效,若疾病死亡,合同6个月后生效”。
  
  2011年2月9日下午1点钟左右,刘大爷循惯例去查看正在午睡的孙女,却发现孙女的整个头都埋在被子里,拉开被子一看,孙女已经没有了气息,怀疑是因窒息死亡。悲痛之余,刘大爷想起了那份保单,随即打电话向泰康人寿报案。第二天,保险公司来人调查,在证实孙女确实死亡后便离开了。刘大爷称保险公司人员离开时曾表示会按意外身故赔付,金额为6万元。但过了一个月,刘大爷收到保险公司来信,信中却称孙女属因疾病死亡,按合同约定,只能退还3000元保费。
  
  孙女明明是意外死亡,为什么却按疾病死亡理赔?刘大爷决定向泰康人寿讨要一个说法。几经周旋,泰康人寿依旧坚持自己的决定,称工作人员向孩子父亲刘勇了解情况时,刘勇曾提到孩子近几天感冒,吃饭也不好,所以据此判定小孩属疾病死亡,按合同约定只能退还3000元保费。2月23日,刘大爷收到了泰康人寿的正式理赔批单,内容为泰康人寿决定对小孩的身故同意承担保险责任,支付保险金3000元,保险合同终止。
  
  保险公司称理赔决定合法
  
  接到刘大爷投诉后,本报记者随即向泰康人寿提出了采访要求。3月22日,泰康人寿益阳支公司理赔人员李某向本报回复,称经调查,被保险人刘丹于2月9日下午死亡,死因不明,刘丹的父亲刘勇在接受保险公司工作人员调查时曾提到女儿已经感冒几天,几天没有吃饭,而且刘勇不能提供刘丹属意外死亡的证据,保险公司人员赶赴实地调查时,被保险人尸体已经被掩埋,造成了取证困难,根据这些情况,保险公司作出了退还3000元保费的理赔决定。李某还表示该案举证责任在刘勇,刘勇未能举证,保险公司的理赔决定合法,不会更改。
  
  记者将保险公司说法反馈给刘大爷时,刘大爷表示孙女一直是自己和老伴在带,儿子刘勇在外打工,根本不清楚情况,保险公司应该向自己调查情况,至于孙女的尸体在保险公司人员到来前即被掩埋一事,是因为在报案时保险公司根本就没提出要看尸体,而且保险公司是第二天才来的。按农村习俗,婴儿尸体不能过夜,现在保险公司提出这些理由,明显是在逃避责任,保险公司所称孙女是因疾病死亡没有直接证据,刘大爷表示对该理赔决定不服。
  
  记者发稿前刘大爷再次致电本报,称泰康人寿同意在退还3000元本金之余再赔偿10000元,更令他相信保险公司是理亏,但家人现在还未决定是否接受这10000元。对此,泰康人寿工作人员李某在接受记者电话采访则表示该10000元是出于人道主义对刘大爷一家的慰问,并不是理亏。
  
  避免“理赔难”证据是关键
  
  湖南知名律师陈平凡认为,根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定:保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。从这个角度讲,刘勇应当对被保险人刘丹发生的保险事故提供相应的证明材料,如果举证不能,将承担不利后果。随着保险监管力度的加强,近年来,我国保险市场秩序逐渐规范,但“理赔难”问题依然是社会关注的焦点,建议投保人在购买保险产品时选择信誉较好的保险公司,并且在发生保险事故时注意搜集证据,以便于在理赔时处于有利地位。针对本案情况,刘勇对保险公司理赔决定不服,可以选择向法院起诉。
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