长沙市按摩骨科医院违规遭罚。

　　医患联手骗保内幕调查
　　
　　本报记者 雷鸿涛 文/图
　　
　　长沙市民朱希（化名）“捡”了个大便宜：今年2月份，他在长沙市按摩骨科医院交了300元钱“门槛费”后，在医院消费了3000多元，而且无需住院。
　　
　　长沙市医疗保险管理服务中心医疗监管科相关负责人缪佳告诉记者，该中心今年在长沙市按摩骨科医院检查时，系统显示该医院有150人正在住院，但检查发现有9个人不在院，还存在病历书写不及时、提前书写病历等问题，已属违规。缪佳指出，挂床住院、滥检查、滥用药、滥治疗是目前长沙地区医保基金流失的主要形式。
　　
　　《法制周报》记者在连续数日的调查中发现，因为有利可图，医患双方甚至达成了某种“默契”，心照不宣地联手骗保。

          不住院也可医保报销
　　
　　今年2月，朱希来到了长沙市按摩骨科医院。在缴纳300元钱“门槛费”后，医院给朱希办了医保住院手续，并给他办了张卡。
　　
　　“我做一个小时按摩60元，如果没有这张卡，自己去做的话，一定要花现金。”而作为职工医保参保人员的朱希，只要花费300元，就可以在医院消费3000多元。
　　
　　朱希告诉记者，其实自己并不需要住院，“事实上我一个晚上都没住，但医院一样给我办了住院手续。”
　　
　　据记者了解，病人住院的前提是要有住院指征。当记者问朱希是否有住院指征时，得到的回答是：“任何人去检查，都可以查出病来。”言外之意，不言而喻。
　　
　　根据长沙市劳动和社会保障局公布的《城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准》，统筹基金起付标准（即“门槛费”）高于300元。医院为何会做“赔本”生意？病人没有住院为何也可报销？带着这些疑问，11月25日，记者来到了长沙市按摩骨科医院。
　　
　　记者首先以病人身份咨询该院住院部办公室人员：现在可否缴纳300元“门槛费”消费3000多元？工作人员说，这种情况以前是有，“现在不行了，6月底就停了。以前是违背了医保政策，医保中心整顿我们了。”
　　
　　记者追问哪里违规了，该工作人员说：“当然违规了，要住院才能享受这种政策，你以为医保的钱那么好骗？”
　　
　　11月28日，记者就此采访了长沙市按摩骨科医院相关负责人。
　　
　　为什么“门槛费”只要300元钱？医院相关负责人解释，这是医院对病人的优惠的政策，“不是骗保，我们出发点是减轻病人的负担，但医保中心不太赞同。”该负责人透露：“医保（部门）就此做了处理，我们被罚了10多万元，还全院停保2个月。停保2个月，损失几百万元。”
　　
　　按照相关规定，病人需要住院才能医保报销，可为什么朱希没有住院也可以报销？上述负责人称，病人必须住院，医院才能进行医保结算。在记者的一再追问下，医院相关负责人说，可能病人晚上没有住在这，白天在这里治疗。“那是他不遵守院规，他违规了。如果他违规，我们就要让他出院。”可朱希告诉记者，他从来没有住院，医院也没有将他开出院。
　　
　　医保基金流失存四种形式
　　
　　缪佳在接受记者采访时介绍，根据医保部门的经验，目前长沙地区医保基金流失的四种主要形式是：挂床住院、滥检查、滥用药、滥治疗。
　　
　　挂床住院是指：病人本来不需要住院，医院见病人参加了医保，有利可图，就让其住院治疗。比如朱希的情况如属实，就算挂床住院。
　　
　　11月17日，长沙市医疗保险管理服务中心对长沙左家塘街道某医院进行检查时发现，该医院存在“挂床住院”违规行为。
　　
　　根据相关规定，医保部门已对该医院暂停医疗保险医疗费用的结算。11月29日，记者来到了该医院，发现医院几乎看不到病人。该医院相关负责人接受记者采访时承认，他们确实存在“挂床住院”的行为，但对“挂床住院”的含义提供了完全不同的解释。
　　
　　记者得到的解释是：医院为了留住更多病人，因为同行“竞争激烈”。
　　
　　那医院又是怎样操作“挂床住院”的呢？上述负责人举例说，因为该医院床位有限，前一位病人再过2天就要出院了，这时又来了一位病人，但医院已没了床位。为了留住后来的病人，医院便把其信息登记在前面病人的床位上，导致两个人同时使用一张病床的现象。
　　
　　滥检查、滥用药、滥治疗也是骗保的主要形式。今年10月份，永州冷水滩区新农合办公室在检查时，发现冷水滩区某医院存在“用药不规范、超范围用药”等现象。当记者想就此采访永州冷水滩区新农合办公室时，对方以还在调查为由给予了拒绝。
　　
　　业内人士向记者透露，我国住院患者中，抗生素的使用率高达70%，其中外科患者比例高达97%。事实上，抗生素滥用是医保基金流失的一种案例。
　　
　　除了上述4种形式，伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历、医疗文书的；转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益的；社保卡转借给他人使用，或使用他人社保卡的；未按规定办理变更、注销手续的；个别定点医疗机构私自留下病人的社保卡虚报诊疗费；用“掉包计”将不能报销的项目调换成可报销的项目等，都是骗取医疗保险基金的行为。
　　
　　医保骗保中的“默契”
　　
　　虽然朱希知道这种行为属于违规，但300元钱能消费3000多元，他认为“这是老百姓的福利，老百姓得实惠，医院得利益”。记者的调查发现，在医保骗保的背后，医患双方一般达成了某种“默契”：病人和医院都获利，形成攻守同盟。缪佳指出，受损的是基本医疗保险基金。
　　
　　记者在前述长沙左家塘街道某医院采访时，医院负责人道出了一些内情。该负责人说，医院附近社区有许多低保户，这些低保户来医院治疗时，街道社区往往会打电话来“说情”，要求医院减免病人的“门槛费”。
　　
　　根据相关规定，统筹基金起付标准（即“门槛费”）就是住院报销的起付线，医保中心只能按规定对介于“起付线”与“封顶线”之间的费用按相应的比例予以报销，而低于“起付线”的这部分费用则全部由患者自己承担。
　　
　　上诉负责人也知道，“门槛费一般是658元，医院很尴尬。减免就是违反医保政策，不免，又对病人不忍心。”
　　
　　那么医院如何减免“门槛费”呢？某医院负责人坦承：“医疗机构不可能贴，不能贴就想办法，想歪办法。”这个“歪办法”就是，医院把减免的费用从医保报销里想办法补回来。“用医保部门的话说，这是医院拿医保基金送给患者做人情。”
　　
　　这种情况缪佳也了解，比如2000元钱就能治好的病，但医院用了2800元，这时医院就有空间减免病人的钱。
　　
　　记者了解到，在医患双方都能获利的基础上，医保部门检查时，患者甚至配合医院作假。以“挂床住院”为例，一些地方的医院得知有检查活动时，会电话通知患者来医院应付检查。
　　
　　基本医疗保险基金本是人民群众的“救命钱”，缪佳说，医保骗保的受害者是基金，“医院赚了大头”。她通过本报告诉参保人员，老百姓要爱护这笔钱，这是救命钱。
　　
　　湖南保险职业学院保险法学教授、知名保险法专家夏雪芬认为，在医保费用支付方面医患双方似乎结成了“利益共同体”，一起吞噬医保基金。有少数患者追求“病外获利”甚至“非病获利”：一人住院，全家备药；一次住院、全年备药；变卖药品，收获现金等。医院方面，对这些行为有时候可能是失之明察，有时候则是听之任之，更严重的是联手行骗，过度治疗、滥开药物等，医患双方各得其所。但我们国家有限的医保基金却被不当消耗。
　　
　　骗保行为应追究刑事责任
　　
　　记者从湖南省人力资源和社会保障厅医保处相关人员处获悉，目前，相关部门正在研究、起草“医疗保险监管办法”，以加强对违规行为的管控。据知情人士透露，该《办法》将发动社会力量参与，医保、卫生、财政等部门都要明确自己的责任，相互配合。
　　
　　夏雪芬教授认为，医保中的各种骗保现象是对医保基金的非法侵蚀，建议从三个方面尽快根治这一“恶疾”和“毒瘤”。第一，建立医院严格核查责任制。在信息技术上建立并完善“医疗费用审核结算信息系统”，医保监管部门要对参保人员就医行为进行网上实时监控。
　　
　　第二，加大违法成本，严格惩处机制。2011年7月1日正式实施的《社会保险法》，将欺诈骗保行为由违规上升为违法。该法第94条更是明确规定，“违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任”。这有利于打击医保骗保违法行为，对违法犯罪分子形成巨大的威慑力。
　　
　　第三，推进公立医院改革。促进医药分开、营利性和非营利性分开，使得医院不再需要与患者联手骗保牟利。
　　
　　新闻链接
　　
　　湖南多举措打击医保骗保行为
　　
　　鼓动病人办理“假出院”、将自己的社保卡转借其他人使用……今后，这些骗取医保的行为将被严查。日前，省人力资源和社会保障厅公布多项措施打击医保骗保行为，并且宣布在全省开展打击骗保行为的专项治理检查。
　　
　　省人力资源和社会保障厅医保处相关人员强调，为防止骗保行为，今后参保人员需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能亲自到医院就医时，家属代开药须持患者本人身份证、社保卡、确诊医院的门诊病历或出院诊断证明，才可代为开药。